Официальный сайт партии
Голосование
 

Проект «Республиканский Неонатальный Центр» - комплексное решение проблемы и перспективы развития неонатологии в Абхазии



 19.07.2010   

Проект «Республиканский Неонатальный Центр» - комплексное решение проблемы и перспективы развития неонатологии в Абхазии

  Демографическая проблема, являясь самым приоритетным вопросом современной Абхазии, до сих пор не имеет эффективных путей разрешения. Несмотря на неоднократные попытки на протяжении всех 17 послевоенных лет, по-настоящему действенный вариант все еще не найден. Учитывая исключительную сложность данного вопроса, в данной статье будет освещаться один из факторов, составляющий данную проблему - медицина, а более конкретно - неонатология (наука о выхаживании новорожденных детей.) Попутно будут даваться краткий обзор смежных областей здравоохранения и предлагаться возможные пути выхода из ситуации.
    В первую очередь, говоря о состоянии здравоохранения, необходимо знать что понятия «здравоохранение» и «медицина»  не одно и то же. Медицина является лишь одной из частей здравоохранения. Кроме нее существует ряд других областей, таких как личностные и социальные приоритеты в поведении человека, экологические факторы (чистая вода и воздух - вполне понятные всем вещи), уровень образования людей с пониманием своей деятельности и т. д. Из этого следует достаточно простой вывод – состояние здоровья человека (как и всего общества) на 80% зависит от его поведения, условий жизни и наследственности и только на 20% от медицины. Об этом необходимо помнить при проведении любых государственных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни людей, повышение рождаемости и численности населения Абхазии.
     Что касается вопросов прироста населения, то тут следует указать ряд проблем, без разрешения которых говорить об этом не приходится.
     Здесь мы оставляем в стороне варианты решения демографического вопроса за счет репатриации и миграции, так как обсуждение этой темы  выходит за рамки данного обзора. Можно лишь коротко указать, что данное явление неизбежно и задача государства – научиться контролировать миграционные процессы, привлекать в республику людей с необходимыми навыками, наряду с созданием рабочих мест. В противном случае процессы миграции будут носить неконтролируемый характер, а население будет пополняться преимущественно мигрантами из государств Средней Азии. Серьезность этой проблемы не стоит недооценивать, так как массовый приток фактически неграмотных людей лишь усугубит и без того сложное социальное положение местного населения. Вполне очевидно, чем обернется для Абхазии подобное «решение» проблемы.
    Что касается  варианта прироста населения за счет «своих сил», то подобное решение наталкивается на очень серьезные препятствия, ряд из которых на данном этапе разрешить крайне сложно. Так, подсчитано, что для удвоения численности населения необходимо не менее 60-70 лет, при условии что в каждой семье будет не менее 3 детей. Кроме того, следует отметить заметное преобладание женщин  детородного возраста над количеством мужчин, низкий уровень качества жизни большинства населения и ряд других факторов. Таким образом, быстрый прирост населения по этому варианту наименее вероятен. Однако это не означает, что данный подход следует оставить – напротив, необходимо прилагать максимальные усилия по улучшению качества жизни и приросту населения. Здесь более важно «качество, а не количество».
     При грамотном подходе к проблеме, используя оба варианта, можно ожидать увеличения численности населения, и вместе с ним количества рожденных детей. Здесь следует остановиться на таком важнейшем показателе как «качество жизни». Он характеризует совокупность различных факторов, и является базовым показателем уровня развития любого государства. Показатель «прирост-убыль населения» ничего не говорит об условиях жизни, и поэтому использовать лишь его в качестве аргумента об эффективности демографической политики – нельзя.
     Все это в полной мере относится к одной из наименее защищенных групп населения – новорожденным детям. Периодом новорожденности называются первые 28 дней жизни человека, из них первые 7 дней называются ранними неонатальным, а последующие 8-28 поздним неонатальным  периодом. Этот период (а особенно ранний неонатальный), является уникальным в жизни человека, так как состояние здоровья и условия ухода в это время во  многом определяют его дальнейшую жизнь. Данный факт следует предельно ясно осознавать, ибо он имеет далеко идущие последствия, как для жизни отдельного человека, так и всего социума в целом. Непонимание или игнорирование таких вещей, при подобном положении дел, могут привести к крайне негативным проявлениям для Абхазии, сведению «на нет» всех усилий по улучшению качества жизни, вплоть до необратимого вымирания населения (наряду с остальными проблемами в области здравоохранения).

    Остановимся на основных моментах, характеризующих ситуацию с новорожденными на текущее время:
    1-официально заявленные Министерством Здравоохранения Абхазии данные говорят приросте количества новорожденных. Упрощенно говоря, имеет место увеличение численности новорожденных с 1.5-1.6 тыс. в первые послевоенные годы до 2.0-2.2.-2.4 тыс. за последние 3 года. Достоверных данных о количестве родов наших граждан за пределами Абхазии нет. Таким образом, мы имеем небольшой линейный прирост в пределах 10% за каждый год, с соотношением 1 новорожденный на 1000 человек остальных возрастов на данный год.
     Здесь следует определить одну крайне важную вещь – много это или мало? Дело в том, что это  зависит от количества населения страны. В странах с количеством населения от нескольких миллионов человек прирост рождаемости на 10% ежегодно говорит о репродуктивном (но не всегда демографическом) подъеме. Так, в стране с населением в 10 млн. чел, будет рождаться в год порядка 100тыс. чел, а прирост в 10%  ежегодно будет сопровождаться увеличением количества новорожденных с 100 до 200тыс. за 10 лет. В то время как в Абхазии с ее населением с 200 тыс. чел, такой прирост дает от 2.4 тыс. до 4.4 тыс. чел. за такое же время. Говорить что это - «много», для страны с серьезными демографическими проблемами - говорить не приходится.

    2- данные по неонатальной и младенческой смертности в общем виде официально заявлены так: снижение с 50 до 9 смертей в год. О чем это может говорить? Прежде всего о том, что увеличилось количество новорожденных, вовремя вывезенных из Абхазии в Россию и Грузию. О количестве новорожденных умерших за пределами Абхазии, а также на дому – достоверных данных нет. Подобные выводы  приходится делать, исходя из того, что  если за 17 послевоенных лет условия лечения новорожденных практически не изменились, то за счет чего происходит такое резкое снижение показателей смертности? Конечно, определенную роль играет акушерско-гинекологическая служба, однако при существующей ныне практике записывания «умерших после рождения» детей в группу «умерших до или при рождении», а «недоношенных» в «выкидыши», говорить о том что снижение смертности это «наша заслуга» - весьма сомнительно.

     3-несмотря на то, что  смертность новорожденных является крайне негативной, острой социальн��й проблемой, она представляет собой лишь «вершину айсберга». По мировым данным около 10% новорожденных нуждаются в квалифицированной помощи после рождения. Для Абхазии это составляет от 200 до 240 детей в год при текущих показателях рождаемости. В эту группу входят дети с «явными» показателями для лечения.

     4-переходя от количественных показателей (родилось-умерло) к качественным (качество жизни), мы переходим к «подводной части айсберга». При отсутствии достоверных статистических данных, с помощью всех доступных способов можно получить лишь ориентировочные данные, но даже при этом становится понятно, насколько серьезна ситуация и как мало времени остается для ее решения. В общем виде ситуацию можно представить так:
     -на 1 здорового новорожденного приходится 3 больных (либо нуждающихся в более детальном наблюдении).
     -около 70-75% всех новорожденных являются внутриутробно инфицированными (в той или иной форме).
     -около 50% всех новорожденных страдают заболеваниями нервной системы (в той или иной форме).
     -около 15% детей являются недоношенными. Из них с массой 1500г. лишь половина развивается нормально. Дети с массой менее 1500, а тем более 1000г в большинстве своем умирают.
     Следует понимать, что подобные болезни приводят к порокам развития и недоношенности, церебральным параличам и эпилепсии, умственной и физической неполноценности, инвалидизации и преждевременной смерти. Крайне негативная ситуация, обусловленная распространением ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, как социально-значимых заболеваний, лишь усугубляет общее положение.
     Нет необходимости объяснять, к каким последствиям для Абхазии приведет подобное развитие событий.

     5-условия нахождения новорожденных в родильных домах Абхазии оставляют желать лучшего. Это касается как несоблюдения принципа совместного пребывания матери и ребенка, так и санитарно-гигиенических нормативов содержания детских палат (отделений) при родильных домах. Отказ от принципа совместного пребывания оправдывается тем, что это «неудобно и трудно», хотя основная причина – стереотипы мышления как матерей, так и врачебного персонала. Что касается санитарно-гигиенических нормативов, то они не выполняются по причине неоснащенности палат новорожденных (а равно как и всех медучреждений Абхазии) облучателями - рециркуляторами закрытого типа. К большому сожалению, на данный момент подобными устройствами не оснащен ни один роддом в Абхазии, включая недавно отремонтированный Сухумский. Между тем как соблюдение санитарно-гигиенических нормативов есть важнейшее звено в системе снижения удельного веса внутрибольничной инфекции.

     6-комплект специализированного оборудования для лечения новорожденных за все 17 лет после войны так и не был приобретен. Его практически нет и сейчас, что приводит к крайне печальным последствиям. Достаточно обратить внимание на несколько случаев смертей новорожденных в Сухумском родильном доме, которые произошли с начала 2010 г. Не вдаваясь в подробности каждого случая, следует отметить, что одной из причин смерти детей является отсутствие необходимых приборов - оксиметров, капнографов, следящих мониторов, современных аппаратов ИВЛ, которые позволили бы врачам своевременно отмечать начало заболевания и лечить его.

     7 – отсутствие стандартов оказания медицинской помощи новорожденным, а также использование устаревших статистических методов подсчета не позволяют адекватно оценивать ситуацию. Необходим переход на «фетоинфантильные потери» и «репродуктивные потери» - показатели, наиболее реально оценивающие ситуацию с рождаемостью в стране.

     Заканчивая обзор сложившейся ситуации, следует отметить, что подобное отношение к новорожденным, детям старшего возраста, равно как и всей медицине, невозможно объяснить обычной отговоркой «что была война и блокада». Истинные причины подобного положения дел объясняются глубоким нравственным падением большинства людей, быстрым расслоением населения по уровню доходов, появлением большого количества людей, находящихся у черты бедности и не имеющих возможности заботиться о своем здоровье, отсутствием действенных программ по развитию здравоохранения, системной коррупцией и рядом других факторов. Общество, позволяющее себе так относиться к собственным детям, недостойно ничего, кр��ме вымирания и забвения.

     Вопрос о развитии неонатологии в Абхазии стал более-менее планомерно обсуждаться Министерством Здравоохранения около 3 лет назад, ввиду сложившейся на тот момент ситуации. Речь шла от открытии специализированного отделения для новорожденных детей на 12 мест. Выбор при размещении отделения находился между Сухумским Родильным Домом и Республиканской Детской Больницей. Вариант размещения отделения в роддоме по причине нехватки площадей был отвергнут, и  отделение новорожденных планировалось открыть в детской больнице.
    Мной был подготовлен проект, включающий в себя лишь базовое оборудование в минимальной комплектации. Стоимость проекта оценивалась в 13-14 млн. руб. без учета ремонтных работ. Предполагалось занять один из этажей больницы и разместить в нем отделение новорожденных. Однако на стадии финансирования работа были приостановлена и отложена на неопределенный срок. Следует отметить, что за все это время новорожденные дети были лишены необходимой им медицинской помощи. Лишены они ее и сейчас.
     После 2 лет простоя, в начале 2010г. Министерством Здравоохранения вновь был поднят вопрос об открытии отделения. Однако за 2 года произошли существенные изменения, которые касались в первую очередь оценки сложившейся ситуации, накоплению опыта работы с новорожденными в Абхазии,  анализа данных получаемых данных (в том числе и по смежным областям). Кроме того, принимались попытки установить степень проблемы, ее сложность и прогнозирование ситуации на будущее. К большому сожалению, отсутствие достоверной статистики по новорожденным  говорило о серьезных проблемах, требующих незамедлительного разрешения. Неформальные разговоры с врачами и родителями детей на эту тему лишь подтверждали критическое положение.
     Исходя из сложившейся ситуации, мной была начата работа над проектом, который бы позволил принципиально изменить ситуацию с лечением новорожденных детей. В течение полугода была проведена работа по созданию концепции охраны здоровья новорожденных детей. Был проанализирован большой объем информации, включая  современные данные на эту тему, провелись консультации с врачами, медицинскими консультантами и производителями оборудования. Все это привело к созданию проекта под названием «Республиканский Неонатальный Центр» (далее сокращенно РНЦ).

     Суть проекта сводится к следующему: создание государственной программы по оказанию помощи новорожденным детям, которая включает в себя профилактические программы, лечебные мероприятия, а так же разработку юридической базы для деятельности подобного учреждения.

В рамках проекта можно выделить следующие области:
     1. Нормативно-юридическая часть. Это разработка законодательной базы в области охраны здоровья детей, статуса организации, принятие стандартов оказания медицинской помощи новорожденным детям, согласование деятельности учреждения с министерством здравоохранения. Здесь следует выделить принципиально важный момент, от которого будет зависеть успешность программы – статус учреждения. Дело в том, что при нынешнем уровне развития управления медицинскими учреждениями передача РНЦ под руководство администрации какой-либо больницы приведет к срыву проекта по следующим причинам:
     - руководители медучреждений в своей работе придерживаются принципов «разделяй и властвуй», что идет вразрез с принципами медицины и эффективной организации работы. Более того, некомпетентность отдельных руководителей не позволяет им осуществить ряд необходимых изменений в работе медучреждений, в результате чего за подобный «подход» к работе приходится платить пациенту - как высокой стоимостью лечения, так и собственным здоровьем.
     - коррупция в сфере здравоохранения (а отрицать ее может только совершенно наивный человек) будет более всего дезорганизовывать работу РНЦ в случае передачи  управления руководству какого-либо медучреждения.
     Данные причины следует ясно понимать всем без исключения, вероятность развития сценария по такому варианту событий практически неизбежна. Думаю, не стоит объяснять последствия срыва государственной программы при таком крайне серьезном положении дел. Таким образом,  статус РНЦ – самостоятельное государственное медицинское учреждение.

      2. Кадровое обеспечение. На первоначальном этапе необходимо привлечь квалифицированных специалистов, а в дальнейшем, с помощью курсов повышения квалификации обучить всех сотрудников. Это касается как врачей, так и среднего медицинского персонала. В настоящее время в Москве работают 2  перспективных специалиста их Абхазии, вопрос об их возвращении и участие в проекте  РНЦ – крайне актуальная тема.
      Что касается руководителя РНЦ, то практика назначения «своих людей» на эту должность неизбежно приведет к крайне печальным последствиям для работы центра и срыву программы. Потому руководителем РНЦ должен быть наиболее компетентный врач-неонатолог, из числа непосредственных реализаторов проекта.

     3.Материально - техническое оснащение. Здесь нужно отметить следующее:
     - собственно площади, на которых будет размещаться РНЦ. К сожалению, ни одно медицинское учреждение в Абхазии не располагает площадями, которые соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам  для отделения новорожденных детей. Кроме того, вопрос о размещении РНЦ в какой-либо больнице неизбежно натолкнется на вопрос о статусе учреждения. Республиканская Детская Больница не располагает условиями  даже для размещения отделения, не говоря уже о центре. Следует отметить, что все попытки размещения РНЦ на ненормативных площадях, в целях «экономии средств и денег» обернутся ростом внутрибольничной инфекции, затрат на лечение, снижению всех показателей программы  и неприемлемы  для решения критических проблем в области неонатологии. Выходом из данной ситуации будет строительство своих площадей на территориях, относящихся к медицинским учреждениям (которые в настоящее время либо полностью разрушены, либо требуют достройки). Учитывая то, что для РНЦ требуется относительно небольшой участок, то наиболее разумным будет строительство здания (напомним, что по нормативам ни одно медучреждение не может быть использовано для размещения подобного центра). О сумме, необходимой для строительства «с нуля», будет сказано ниже, однако отметим заранее, что она достаточно приемлема и разумна.
     - медицинское оснащение, на чем держится самое главное, является ни чем иным как инфраструктурой, призванной обеспечивать  уровень оказания лечебно-диагностической помощи. Вопрос о выборе фирм - производителей оборудования, количестве необходимых аппаратов и фирм-поставщиков решают исключительно практикующие врачи. Со стороны Министерства Здравоохранения и Министерства Финансов недопустимы аргументы «зачем это, если есть дешевле», «вам  этого хватит», «для начала и это подойдет» и т.д. Следует осознавать, что в условиях, когда Абхазия вплотную подошла к демографическому провалу, формулировка «проще и подешевле» не работает. Более того, установка в медицине на «подешевле», в течение 17 послевоенных лет привела к весьма плачевной ситуации, которую мы наблюдаем сейчас.
     - поэтапность оснащения, рассчитанная из фактического положения, не может быть произвольным образом изменена. Формулировки «давайте по частям» имеют смысл при соблюдении условий реализации проекта. Таких частей всего две, причем первая составляет ¾ от всей суммы. Неприемлемо увеличивать количество «частей», так как зачастую под этим скрывается  принцип «проще и подешевле». О последствиях подобного подхода было сказано выше.
     - сервисное обслуживание аппаратуры и коммуникаций РНЦ совершенно необходимое условие нормальной работы. При регулярном сервисном обслуживании затраты на поддержание техники в рабочем состоянии – минимальны, а срок эксплуатации максимален. Нужно понимать, что «экономия» на сервисе неизбежно обернется затратами на ремонт. Попытки исключить из проекта сервисное обслуживание также относятся к категории «подешевле».

     4.Переходя к финансовой составляющей РНЦ, следует принимать во внимание следующее:
     -обесценивание доллара, евро и рубля вследствие инфляции будут приводить к удорожанию проекта достаточно быстрыми темпами, не менее 25-30% в год от первоначальной суммы. Это обосновано изменением основных трендов на рынке медицинских услуг, в сторону повышения стоимости практически по всем показателям (медицинская техника, сервис, врачебные услуги, лекарства и т.д.)
     -влияние финансового кризиса на рынок медицинских услуг имеет и будет иметь  в своем итоге тенденцию к увел��чению затрат на медицинское обслуживание и исключению неплатежеспособных потребителей.
    -в случае дефолта доллара или евро (а такую вероятность отрицать нельзя) «реальная стоимость» проекта возрастет многократно и будет практически недоступна.
    -фактор времени играет очень важную роль, поскольку по мере затягивания проблемы будет исчерпано т.н. «пространство решений», за которым любое действие уже не будет иметь практически никакого результата.
     -время для реализации проекта – не более 2 лет (при условии начала реализации с текущих первых месяцев), после которых последствия для Абхазии будут необратимыми. Учитывая период, необходимый на запуск проекта, а оно составляет порядка полугода самыми быстрыми темпами, то времени не более 1,5 лет.

     Полная стоимость проекта – ориентировочно 200 млн. руб. по текущему соотношению курсов валют (американский доллар/рубль и евро/рубль) и  заявленной стоимости оборудования.
     Из них первым этапом:
     - 150 млн. руб.  – единомоментно для закупки комплекта оборудования и стартового набора расходных материалов.
     -порядка 10 млн. руб. на строительство здания площадью 400-450 кв.м.
     -порядка 5 млн. руб. на сервисное обслуживание в течение не менее 5 лет.
    Вторым этапом:
      -порядка 35 млн. руб. на внедрение системы неонатального скрининга и электронных карт здоровья.
    Закупка и ввод в эксплуатацию оборудования, строительство и сервисное обслуживание относятся к первому этапу финансирования, а система скрининга и карт здоровья - ко второму.
Отделения РНЦ
    По проекту предполагается построить здание площадью 400-450 кв.м. в 2 этажа.
     1 .ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Здесь будут проходить лечение все новорожденные, находящиеся в критическом и тяжелом состоянии после рождения. Количество мест – 6. Площадь – не менее 100 кв.м.
     2. ОПН – отделение патологии новорожденных (или отделение второго этапа выхаживания). Сюда будут переводиться младенцы с состоянием средней тяжести, после их лечения в ОРИТН. Количество мест – 6. Площадь – не менее 100 кв.м.
    3. РФО – реабилитационно – физиотерапевтическое отделение. Это амбулаторное отделение, в котором будут проходить реабилитацию все новорожденные, находящиеся до этого на лечении. Количество мест – 6. Площадь – не менее 50 кв.м.
    4. ЛАБОРАТОРИЯ – осуществляет необходимые исследования для первых трех отделений. Сюда же можно отнести лабораторию неонатального скрининга, которую планируется открыть на втором этапе проекта. Площадь – не менее 30 кв.м., с лабораторией скрининга не менее 60 кв.м.
    5.Технический блок, вспомогательные помещения, помещения для обменного парка аппаратуры, приемное помещение – в них будут располагаться аппараты, аварийный электрогенератор и ряд других объектов. Площадь от 120 до 140 кв.м.
    Кроме того, РНЦ будет располагать транспортной реанимационной системой и единым компьютерным банком данных. Оснащение палат новорожденных детей будет проведено и в каждом родильном доме Абхазии.

Оборудование
      Базовый комплект оборудования, включая аппараты искусственной вентиляции, кувезы, мониторы, реанимационные системы, газовоздушные магистрали, компрессоры и электронную систему управления поставляет немецкая фирма «Draeger». Это один из ведущих производителей неонатального и реанимационного оборудования, отвечающего высшим стандартам качества и безопасности. Кроме этого «Draeger» будет заниматься сервисным обслуживанием системы, а так же модифицировать оборудование новыми режимами работы.
     Дополнительно дыхательное оборудование поставляет швейцарская фирма «Hamilton Medical», качественная продукция которой используется во всем мире. Аппараты для оксиметрии и капнографии поставляет американский производитель «Novametrix», а устройства для фототерапии американские производители «Respironics» и «Natus».
     Один из мировых лидеров по производству газоанализаторов – датская фирма «Radiometer» поставит для Абхазии последние модели транскутанных мониторов и аппаратов для определения газов крови.
Уникальные мониторы – церебральные оксиметры поставляет американский производитель «Casmed».
     Кроме этого, поставщиками некоторых уникальных медицинских приборов, такими как тепловизоры, антигравитационные кроватки и нейрофизиологическое оборудование, являются производители России и Японии.
     На все оборудование заключаются соглашения о сервисном обслуживании и поставке расходных материалов.
  0xAE4350xAE43рD6E
    
Реализация проекта
     В случае планомерной реализации проекта будет возможно:
     1.В течение первого года разработать стандарты оказания помощи новорожденным, оценить ситуацию в области неонатологии, внедрить эффективную систему работы в учреждении.
     2. В течение второго года внедрить стандарты оказания помощи с охватом максимально большего количества детей, выделить группы риска, начать работу по созданию электронной базы данных, запустить программу неонатального скрининга. Кроме того, возможно заключения контрактов на совместные научно-прикладные исследования с ведущими медицинскими учреждениями России и Европы.
     3. В течение 1 – 5 года снизить неонатальную смертность на 85-90%, поднять качество жизни новорожденных на высший уровень, сравнимый со скандинавскими странами, максимально развить уровень оказания медицинской помощи, принимать участие научно-исследовательской деятельности. Кроме того, введение электронных карт здоровья и использование компьютерной базы данных позволит управлять этой областью здравоохранения на качественно новом уровне.

     Для практического воплощения данного проекта необходимо участие как можно большего количества людей, понимающих необходимость создания подобного центра, так как это непосредственно определяет будущее Абхазии. Следует осознавать, что это единственный на данный момент проект в области здравоохранения, реализация которого позволит Абхазии совершить прогресс в области неонатологии, и  в течение 5 лет выйти в число лидирующих государств мира по уровню оказания помощи новорожденным детям. Это будет являться успешной реализацией  т.н. концепции «опережающего развития».
     Последствия такого хода событий выходят далеко как за рамки неонатологии, так и здравоохранения вообще. Речь будет идти о позиционировании Абхазии как государства, последовательно приводящего в действительность принципы «опережающего развития», к чему стремятся  сейчас практически все наиболее развитые страны. Благоприятное для этого время очень невелико, поэтому необходимо приложить максимальные усилия, которые должны исходить от каждого человека.

Чужих детей не бывает, и забота об их здоровье – долг и обязанность каждого уважающего себя человека.

                                                                           Автор проекта, врач-неонатолог Хибба А.А.

Возврат к списку

Новости